10月30日上午,山东省人民政府新闻办公室召开新闻发布会,邀请省医保局负责同志等介绍山东深化医保制度改革,更好保障病有所医情况。记者在会上获悉,1—9月,山东定点医药机构自查自纠主动退回违规基金1.71亿元。
通过智能审核
拒付违规基金1.41亿元
医保基金安全涉及全体参保人切身利益,事关医疗保障事业可持续发展。今年2月,省政府办公厅印发了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》,全省医保系统认真落实省委、省政府和国家医保局工作要求,将维护医保基金安全、强化医保基金监管作为重中之重的任务,坚持重拳出击、常态长效,严厉打击违法违规使用医保基金行为。1—9月,全省医保部门共检查定点医药机构4.30万家,解除医保协议315家、行政处罚1044家,追回医保基金7.83亿元、罚款1.30亿元。
开展全省医保基金监督检查。省医保局采取“省局组织、各市交叉、属地配合”模式,实施了覆盖全省16市的医保基金飞行检查。对近2年基金使用量大的定点医药机构开展检查,也对往年接受检查的定点医药机构机构开展“回头看”,精准锁定欺诈骗保问题线索。全面部署应用国家医保智能监管系统,1—9月,全省经办机构通过智能审核拒付违规基金1.41亿元,比去年同期增长107.16%。
推动定点医药机构自查自纠。印发《山东省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单(2024版)》,督促指导各市医保部门组织定点医疗机构对照清单开展自查自纠,主动退回违规费用,自觉规范诊疗、收费和结算等行为。1—9月,定点医药机构自查自纠主动退回违规基金1.71亿元,比去年同期增长105.72%。
下一步,省医疗保障局将进一步完善常态化监管机制,在飞行检查、专项整治、智能审核稽核、大数据反欺诈监管等方面持续发力,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
跨省异地就医
直接结算率达到90%以上
今年以来,省医保局以推进落实“高效办成一件事”为抓手,进一步健全服务体系,拓展服务内容,优化办事体验,不断提升群众医保获得感。
今年国家医保局根据国务院部署要求,推出了新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”等12项“高效办成一件事”重点事项,目前,我省已完成11项,“门诊慢特病跨省联网结算病种扩围”将于年底前全国同步上线实施。
积极推动医保领域“高效办成一件事”向基层延伸,研究出台了基层医保服务事项清单,上线基层服务平台和电子地图,规范化建设省、市、县三级医保经办服务大厅192个,建成使用基层医保工作站(点)3.5万家,培育基层“医保明白人”3.8万名,实现了从省到村五级医保经办服务体系全覆盖。目前,基层医保工作站(点)能够提供医保参保缴费、门诊慢特病待遇申请、医保码激活等服务,群众在家门口就能办理不少于14个服务事项,基本构筑起“15分钟医保便民服务圈”。
异地就医结算方面,跨省异地就医直接结算率达到90%以上,实现了高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。稳妥有序扩大跨省直接结算病种范围,在原有5种跨省门诊慢特病病种基础上,新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等5个病种,将于年底前上线。
11项治疗性辅助生殖技术项目纳入医保支付范围
生育保险是社会保险的重要险种之一,主要用于保障生育医疗费用和国家法定产假期间生育津贴。近年来,省医保局持续巩固扩大生育保险覆盖面,稳步提升待遇水平,着力增强经办服务效能,为我省优化生育政策落地实施、促进人口长期均衡发展提供了有力支持。截至今年9月底,全省生育保险参保人数达到1803.5万人,同比增加115.8万人、增幅6.9%。1—9月,有97.2万人次享受生育保险待遇,生育保险基金支出58亿元。
保障内容不断拓展。立足“保基本”的功能定位,在科学测算、充分论证的基础上,将11项技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围,同步整合规范辅助生殖类医疗服务项目,明确项目价格和待遇政策,截至目前,治疗性辅助生殖共结算6.87万人次,基本医保基金支付8691.55万元,大大减轻了不孕不育患者等人群的生育医疗负担。
优化生育津贴发放方式,在全国较早全面实现生育津贴由医保部门直接发放至女职工手里,让广大女职工享受到“有感服务”。推动生育医疗费用联网即时结算和生育保险待遇“跨省通办”,有效解决了“垫支”“跑腿”等问题。
全省医保码激活人数
达到9484.7万人
近年来,山东省医保局以布局全国统一的医疗保障信息平台为契机,推进业务编码应用和数据归集治理应用,加强网络和数据安全保护,为医保改革发展、医保基金监管、公共管理服务等提供了强有力支撑。
在赋能医保基金监管方面,推动国家版智能监管子系统全面落地应用,实现事前提醒一级及以上医疗机构全覆盖、事中审核和结算拨付全衔接。组织开展药品追溯码采集工作,助力打击“回流药”等欺诈骗保行为,目前我省药品追溯码采集量位居全国第四,覆盖机构数量全国第二。积极推进我省药品查询、价格比对、监测管理和便民购药等功能建设,群众通过手机可以查药品、比价格。
在赋能医保服务方面,着力构建五级医保管理服务体系,建立基层站点全生命周期规范化管理模式,以方便群众就近办理医保业务。推进医保码和移动支付全流程应用,超90%的二级及以上定点医疗机构可通过医保码实现预约、挂号、结算、取药等“一码通”,群众就医结算更加便捷。目前,我省医保码激活人数达到9484.7万人、激活率99.64%,支持医保码结算的定点医药机构达到7.28万家、覆盖率98.78%,均居全国前列。
